بررسی مقایسه ای تاثیر انجام تحریکات حسی توسط اعضاي خانواده وپرستاران بر سطح هوشیاری وعلائم حیاتی

توضیحات

بررسی مقایسه ای تاثیر انجام تحریکات حسی توسط اعضاي خانواده وپرستاران بر سطح هوشیاری وعلائم حیاتی
این پایان نامه در قالب فرمت word قابل ویرایش ، آماده پرینت و ارائه به عنوان پروژه پایانی میباشد.
مقدمه: بيماري كه در بخش مراقبت­هاي ويژه بستري مي­شود به دلایل مختلف در معرض محرومیت حسی می­باشد. نتایج مطالعات از تاثیر مثبت انجام تحریکات حسی در جلوگیری از محرومیت حسی حکایت دارد، ولی هنوز نقش خانواده در مقایسه با پرستاران در انجام تحریکات حسی در تحقیقی مجزا در ایران سنجیده نشده است. هدف این مطالعه مقایسه تاثیر تحریکات حسی توسط اعضاي خانواده و پرستاران بر سطح هوشیاری و علائم حیاتی بیماران بستری در بخش مراقبت­های ویژه و وضعیت سلامت عمومی خانواده می­باشد.
مواد و روش ها: در این مطالعه که به روش کار آزمایی بالینی انجام شد، 69 بیمار بستری در بخش مراقبت­های ویژه بیمارستان عشایر و شفا خرم آباد درسال91-1390 به روش بلوک بندی طبقه ای بر اساس گروه سنی در 2 گروه آزمون و یک گروه کنترل مورد بررسی قرار گرفتند. یک گروه توسط خانواده و یک گروه توسط پرستار تحریک حسی دیانگ را دریافت نمودند. برای گروه کنترل مداخله ای انجام نشد. برنامه تحریکات حسی دی یانگ برای گروه­های آزمون روزی 2 ساعت و در ساعت 4 تا 5 عصر و 8 تا 9 شب، به فاصله 3 ساعت و به مدت 6 روز انجام شد. براي كليه واحدهاي مورد پژوهش در سه گروه، میزان سطح هوشیاری و علائم حیاتی در دو مرحله، 5 دقيقه قبل از مداخله و 30 دقيقه بعد از اتمام مداخله، توسط کمک پژوهشگر اندازه گیری شد و وضعییت سلامت عمومی افراد خانواده در گروه­های آزمون و کنترل با استفاده از پرسش­نامه سلامت عمومی بلافاصله قبل و بعد از ملاقات در اولین، ششمین و دوازدهمین ملاقات توسط کمک پژوهشگر از طریق مصاحبه ارزیابی شد. برای تجزیه و تحلیل داده­ها از آزمون­های آماری آنالیز واریانس یک طرفه، آزمون تی مستقل، آزمون تحلیل اندازه­های تکراری و نرم افزار spss شماره 18 استفاده شد.
يافته‌ها: براساس نتایج آزمون تحلیل کوواریانس، بین گروه های آزمایشی از نظر میانگین افزایش سطح GCS و تفاوت علائم حیاتی قبل و پس از مداخله اختلاف معناداری وجود داشت (001/0>p). از این نظر گروه خانواده بهترین گروه درمانی، گروه پرستار در مرتبه بعدی و گروه کنترل در مرتبه آخر قرار گرفت. اما براساس نتایج آزمون تحلیل اندازه­های تکراری اثر مداخله در روزهای مختلف بر سطح هوشیاری و علائم حیاتی بیماران قبل و بعد از مداخله یکسان بود. نتایج آزمون تی مستقل نشان داد که بین میانگین نمره سلامت عمومی خانواده بیماران گروه کنترل و آزمون در روز ششم بعد از مداخله اختلاف آماری معناداری وجود داشت(003/0=p). این میانگین در گروه آزمون (6522/19 ) از گروه کنترل (4783/29 ) کمتر بود.
نتيجه‌گيري: انجام تحريك حسی توسط افراد خانواده در بهبود سطح هوشياري بيماران كمايي مورد مطالعه موثرتر از پرستاران می­باشد. همچنین حضور افراد خانواده بر بالین بیمار می­تواند تا حدود زیادی از نگرانی آنها بکاهد و به ایجاد آرامش درآن­ها کمک کند. لذا پيشنهاد مي‌شود که شرایطی فراهم شود که نزدیکترین فرد از اعضای خانواده با آموزش کافی برنامه تحریکات حسی را در زمان مناسب برای بیمار بستری در ICU انجام دهد.
-1.بیان مساله:
در كشورهاي مختلف اتیولوژی ضربه مغزی متفاوت است، اما مهمترين عامل، حوادث مربوط به وسايل نقليه مي­باشد. 50% قربانيان سرنشينان وسايل نقليه هستند. موتور سواران، عابرين پياده ، دوچرخه سواران و ... در مراحل بعدي قرار دارند. ساليانه 150000 مورد مرگ به­ علت ضربه­هاي سر در ايالات متحده اتفاق مي­افتد. سومين علت مرگ ( پس از بيماري­هاي قلبي و سرطان­ها) در این کشور و نیز اولين علت مرگ در افراد كمتر از 45 سال و عامل 78% مرگ و مير در گروه سني 24-15 سالگي ترومای مغزی مي­باشد .در ايالات متحده، 500000 بيمار ضربه سر در سال به بيمارستا ن­ها مراجعه می­کنند که50000 از آن­ها قبل از رسيدن به بيمارستان فوت مي­كنند و450000 بيمار در سال بستري مي­شوند که10% ازآن­ها به ضربه سر متوسط و10% ضربه سر شديد مبتلا می­گردند. از بيماران بستري شده 20-15 هزار نفر فوت مي­كنند و 50000 نفر عوارض دائمي ناتوان كننده دارند. آمار آسيب‌هاي مغزي در دنيا بالاست، اما در ايران به دليل آمار بالاي تصادفات جاده‌اي، اين آسيب‌ها فراواني بيشتري دارد، به طوري كه در سال 1386 بيش از 22918 نفر در كشور در تصادفات جاده‌اي جان باخته­اند[1]. اين در حالي است كه در كشور سوئد مرگ و مير ناشي از تصادفات سالانه 200-150 مورد است[2]. از سوي ديگر پيشرفت‌هاي اخير علم پزشكي و بهبود خدمات مراقبتي باعث افزايش آمار بقا يافتگان از اين صدمات شده، اما اين پيشرفت‌ها، برگشت به سطح سلامت قبل از آسيب را در آن­ها تضمين نكرده است[3]. در حال حاضر بيش از 3/7 ميليون آمريكايي با ناتواني‌هاي ناشي از صدمات مغزي زندگي مي‌كنند[4]. يافته‌هاي حاصل از مطالعه لیپرت گرونر[1] و همكاران (2003) در مورد 24 بيمار كمايي شديد بستری در [2]ICU، حاكي از آن است كه 6 بيمار جان باختند، 3 بيمار در وضعيت نباتي باقي ماندند، 6 بيمار به ناتواني‌هاي شديد و 6 بيمار به ناتواني‌هاي متوسط مبتلا شدند و تنها 3 بيمار پس از يك‌سال به وضعيت بهبودي خوب رسيدند[5]. بيماران كمايي تغييرات متنوعي از جمله تغييرات شناختي و ناتواني‌هاي فيزيكي، مشكلات رفتاري و فقدان حس و شناخت را تجربه مي‌نمايند، كه اين تغييرات تأثيرات بارزي بر زندگي بيمار و خانواده­ی وي دارد[6].
اکثر بیماران ضربه مغزی در بخش مراقبت­های ویژه بستری می­شوند و این بیماران براساس علت صدمه در محیطی با محرومیت حسی، استرس و اضطراب قراردارند. يكي از خطراتی كه در بخش ICU بيمار را تهديد مي‌نمايد، محروميت حسي است كه به واسطه كاهش دریافت تحریکات حسی يا تحريكات حسي تنظيم نشده و بي‌معني بروز مي‌نمايد، این امر مي‌تواند روند بهبودي ضايعه عصبي را مختل كند علاوه بر این شایع‌ترین شکایت بیماران ضربه مغزی، فراموشی و آسیب به حافظه کوتاه‌مدت است[7].
عملکرد ذهنی و شناختی اساس تعامل افراد با محیط را تشکیل می­دهد و در واقع بخش ذهنی و روانی عملکرد مغز است. اولین عملکرد ذهنی یعنی بیداری و واکنش نشان دادن به محیط را هوشیاری می­گویند. یکی از عوارض محرومیت حسی ایجاد عملکرد ذهنی غیر طبیعی می­باشد. عملکرد ذهنی غیر طبیعی یکی از شناخته­ شده ترین علائم بیماری­های خطرناک محسوب می­شود. در بیش از 80 درصد بیماران ICU اختلال روانی ایجاد می­شود و این اختلالات مرگ و میر بیماران را 3 برابر افزایش می­دهد و نیز مدت اقامت در ICU و وابستگی به ونتیلاتور را نیز بیشتر می­کند[8].
درآمریکا در 66 درصد از بیمارانی که حداقل 10 روز در ICU بستری بوده­اند عوارض ناشی از محرومیت حسی در حین بستر ی و پس از ترخیص مشاهده شده است[9]. یکی از این عوارض روان پریشی[3] می­باشد،30 تا80 درصد موارد روان پریشی به بیماری­های زمینه­ای همراه، تجویز داروهای مختلف و محرومیت­های حسی بستگی دارد. تحقیقی در دانمارک نشان داد، که 39% بیماران بستری در ICU دچار روان پریشی می­شوند. عوارض محرومیت حسی می­تواند برسطح هوشیاری[4] تاثیر گذار باشد [10].
در ایران آمار دقیقی درخصوص محرومیت­های حسی بیماران ICUوجود ندارد، اما آقازاده و همکاران نشان دادند، که بیماران ICU در بیش از80% موارد به هیچ وجه، خیلی کم و یا فقط در بعضی از موارد دریافت حسی ناخوشایندی را تجربه می­کنند (فاقد گرانباری حسی). اما بررسی واکنش های عاطفی نشان داد، که 8/39% درد، 5/18% اضطراب،12% ترس، 4/7% خشونت و عصبانیت و 9% نفرت را تجربه می­کنند، که به نظر می­رسد به دلیل محرومیت حسی ناشی ازکمبود ملاقات با خانواده باشد. بنابراین ایشان افزایش ملاقات بیماران بخش­های ویژه را پیشنهاد دادند[11].
نخستين بار در دهه 1950، مؤسسه دستاوردهاي بالقوه بشري در پنسيلوانيا[5] اين ايده را حمايت كرد كه به‌كارگيري برنامه‌هاي تحريك كمايي با فراهم نمودن درون‌داده­هاي محيطي براي هر پنج حس در يك تناوب، شدت و طول مدت، مي‌تواند ميزان و درجه بهبودي از كما و احتمالاً عصب‌دهي سيناپتيك را بهبود دهد. نتایج تحقیقات کارتر و دی یانگ[6] (1989) نیز ایده فوق را حمایت می­کند[14- 12].
در کل می­توان نتیجه گرفت که، یکی از نیازهای اصلی و تعیین کننده در روند بهبودی بیماران ICU و جلوگیری­کننده از محرومیت­های حسی و عوارض آن مانند دلریوم و اختلال در هوشیاری، انجام تحریکات حسی متناسب و متعادل برای بیماران است و راهکارهای پرستاری جهت کاهش اثرات محرومیت حسی مانند هذیان و اختلال در هوشیاری، شامل آگاه سازی مجدد، تعدیل تحریکات، فراهم کردن فعالیت­های شناختی مناسب، فراهم کردن چرخه خواب و بیداری طبیعی، درمان درد و حضور اقوام کنار بیمار، می­باشد[15].
تحریک بینایی با استفاده از چراغ قوه و در زمانی انجام می‌شود، که چشم‌های بیمار خود به ‌خود باز می‌شود و یا رفلکس مژه‌زدن وجود دارد و یا حرکت دادن اشیاء در محدوده دید بیمار باشد. تحریک شنوایی حتی در محیطی با سروصدای کم نیز امکان‌پذیر است و با توضیح فعالیت‌ها و صداکردن بیمار با نام خودش و دادن اطلاعات زمانی یا مکانی انجام می­گیرد. لمس یکی از قوی‌ترین و ابتدایی‌ترین حواس است. همچنین به طور موثرتری به عنوان شکلی از ارتباط، بیان‌کننده احساساتی مانند آرامش و امنیت است. پرستاران و افراد خانواده می‌توانند لمس را در تمام جنبه‌های مراقبت از بیمار به بکار برند و پاسخ بیمار را مشاهده نمایند[16]. تحریک حرکتی به منظور پیشرفت درک یا آگاهی فرد با فضای اطرافش انجام می‌شود. تغیر وضعیت بیمار از وضعیتی به وضعیت دیگر و دامنه حرکتی مفاصل، به عنوان بخشی از برنامه تحریکات، سبب پیشگیری از عوارض بی‌حرکتی می‌شود. تحریک بویایی سبب فعال شدن سیستم عصبی و سیستم لیمبیک می‌شود. بیمار در پاسخ به بوهای مختلف ممکن است لب‌ها یا بینی‌اش را حرکت دهد و یا حالت بوییدن به خود بگیرد[17].
1-2. اهمیت و ضروریت مطالعه:
با توجه به افزایش پیشرونده بیماران ضربه مغزی و مخارج هنگفتی که ناتوانی و معلولیت به دنبال دارد؛
فراهم آوردن برنامه منظم شامل تحریکات حسی بینایی، شنوایی، بویایی، لامسه و حرکتی، تلاشی به منظور به دست آوردن حداکثر بهبودی برای این بیماران است؛ چرا که محرک‌های اضافی یا کم، باعث ایجاد تغییرات رفتاری در بیمارانی­که درک کمی از محیط خود دارند می‌شود و هر فرد برای برقراری و حفظ زندگی، نیاز به سطع معینی از تحریکات محیطی دارد[15].
در کل نتایج تحقیقات مختلف از تاثیر مثبت تحریکات حسی بر بیماران ICU حکایت دارد، اما آیا خانواده می­تواند در انجام تحریکات حسی برای بیماران نقش داشته باشد؟ این نقش به چه میزان می­تواند موثر باشد؟ این سئوالاتی می­باشد که در این تحقیق به دنبال جوابی برای آن­ها خواهیم گشت.
از طرفی دیگر خانواده بیماران ICU نیز علاوه بر نقشی که در مراقبت از بیمار دارند، خود نیز دارای یک سری مشکلات و نیازها می­باشند، چرا که حضور دائم پشت درب اتاقی که یکی از اعضای مهم خانواده حضور دارد، نیاز به کمک دارد و در وضعیت بد حیاتی قرار دارد به طوری که هر لحظه امکان ندیدن او برای همیشه می­باشد، می­تواند فشار روانی بزرگی بر خانواده تحمیل کند[18].
سلامت عمومی خانواده ممکن است در اثر نگرانی از وضعیت مریض، احساس عدم کفایت برای نجات بیمار، عدم اطمینان از مراقبت صحیح وکافی بیمار توسط پرسنل، به مخاطره بیافتد، این مشکل گاهی به صورت پرخاشگری، اعتراض به پرسنل و شکایت به مسئولین مافوق، خود را نشان می­دهد. تمام این عوامل می­تواند سلامت عمومی خانواده را به خطر بیاندازد[19]. به گونه­ای که در بیمارستان شهدای عشایرخرم آباد، روزانه برخوردهای کلامی و فیزیکی زیادی بین پرسنل و همراهان بیمار مشاهده می­شود.
سیاست ملاقات خانواده از بیماران بستری در بخش مراقبت­های ویژه در حال حاضر دارای محدودیت­های بسیاری می­باشد[20]. این در حالی است که، خانواده و زندگی خانوادگی بخش اساسی از سلامت هر فرد است، خانواده به لحاظ اهمیت و نقش بسزایی که برای بیمار دارد باید در برنامه مداخلات پرستاری به اندازه خود بیمارمهم تلقی شود. امروزه محیط مراقبت شامل بیماران و خانواده بوده و مراقبت کلی، مراقبت از خانواده و بیمار را در بر می­گیرد[23-21].
به دلایلی همیشه این تداوم در مشارکت خانواده امکان پذیر نیست و خانواده از بیمار دور می­شود. یکی از این موارد بستری شدن در بخش مراقبت­های ویژه است، که به دلیل فلسفه و ساختار این گونه بخش­ها حضور اعضای خانواده ممنوع و ملاقات­ها به شدت محدود می­شوند [24و25].